Aanvraagformulier LAC

Heb je van Pidpa een brief of mededelingskaart over LAC (Lokale Adviescommissie) ontvangen? Dan kan je deze medewerkers via onderstaand formulier contacteren.

Heb je van Pidpa geen brief ontvangen over LAC en wil je toch Pidpa contacteren? Gebruik dan onze algemene contactgegevens.

Alle velden moeten worden ingevuld, tenzij gemarkeerd (optioneel)

Contactgegevens
Dit is een uniek nummer dat we gebruiken om je te vinden in ons klantenbestand. Je klantnummer staat op onze briefwisseling en facturen.
Het nummer waarop we je tijdens de kantooruren kunnen bereiken.
En eventueel busnummer
Voorstel openstaand saldo
Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png.
Keuze
de van de maand (dag invullen)
Informatie
Slechts één bestand.
10 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.
Privacybeleid